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血脂异常治疗的新战略

2008/06/18   来源:

  由于生活水平的提高,肉、蛋、奶及动物脂肪的摄入普遍增加,加上运动缺乏,我国传统的饮食习惯受到严重干扰,血脂异常的发生率急剧升高,成为威胁城乡居民健康的迫切问题。但调查表明,居民中血脂异常的知晓率、治疗率特别是控制率均处于低水平。有鉴于此,1997年,我国***制定了《中国血脂异常防治建议》,有计划的开展了防治工作。为了吸收国内外有关血脂防治的经验,根据国人血脂异常的特点,近期又将推出《中国成人血脂异常防治指南》,进一步规范和推动我国血脂异常的防治工作。
  血脂异常不同于高血脂
  血脂检查通常共4项,即总胆固醇(英语缩写TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和甘油三酯(TG)。高血脂一般指的是除HDL-C以外的三项升高,属于心血管疾病的危险因素。但HDL-C升高则有利于心血管病的防治,而HDL-C的下降才是心血管病的危险因素。因此,“血脂异常”比“高血脂”这一术语更能概括人们对血脂变化的关切。
  血脂异常的界限,各国制定的标准以及不同国家检测仪器的参考标准并不一致,由此造成认识上的混乱也是难免的。《中国成人血脂异常防治指南》根据国人的实际情况设定了血脂的新标准,如下:TC<200毫克/分升为合适范围,200-239毫克/分升之间为边缘升高,≥240毫克份升为升高:LDL-C<130毫克份升为合适范围,130-159毫克/分升之间为边缘升高,≥160毫克/分升为升高;TG150毫克/分升以下为合适范围,150-190毫克/分升之间为边缘升高,≥200毫克/分升为升高。HDL-C,男性不应<40毫克/分升,女性不应<50毫克份升。当然,上述标准是指正常人而言,对于有多种心血管病危险因素和心血管病发生危险增高的患者,则另当别论。
  那么,应如何进一步了解血脂异常及其危害呢?
  低密度脂蛋白胆固醇是罪魁祸首
  上个世纪40年代始于美国小镇弗拉明翰的著名研究,早已确定动脉粥样硬化、冠心病与胆固醇的升高密切相关,胆固醇愈高,则冠心病的发病率、病死率也愈高。控制胆固醇的升高,长期以来一直成为人们关注的热点。然而,人们的认识总是随着客观实践的发展而不断进步的,近二十年来,临床与流行病学研究提供的大量证据表明,LDL-C才是冠心病强有力的危险因素,也是冠心病的独立预测因素。基因研究显示,在遗传所致的高LDL-C血症患者中,即使没有任何其它的危险因素,冠心病的危险仍然随着LDL-C的升高而增加。近年来一系列的临床大型试验证明,降低LDL-C可以使冠心病的危险性显著下降。
  TG单独升高是否动脉粥样硬化或冠心病的危险因素,专家的意见尚有分歧,但当它与HDL-C降低同时存在时,则其致病意义是毫无疑义的。这种情况在2型糖尿病患者中比较多见,此类患者的LDL-C升高不明显,但其质量很差。以小而密的LDL-C及氧化型LDL-C为主,它易于透过动脉内膜,进入内膜下层,最终释放出大量胆固醇,成为动脉粥样硬化斑块的核心。
  重新审视HDL-C防治冠心病的重要意义,是近年来的研究热点。HDL-C又被称为“好胆固醇”,它的主要作用是将外周组织的胆固醇转运到肝脏进行分解代谢,从而发挥抗动脉样硬化作用。近年来发现,HDL-C还有抗炎、抗氧化、抗血栓形成和稳定内皮功能的作用。一项包括55个国家3万余人的大型临床研究证实,载脂蛋白B与载脂蛋白Al的比值升高,是9项急性心肌梗死预测因素(还有吸烟、高血压、糖尿病、腹部肥胖、紧张、每日缺乏活动、每日缺乏蔬菜水果、饮酒)中最重要的因素。在此作一简单解释:载脂蛋白B是血液循环中致动脉硬化颗粒的衡量指标,而载脂蛋白Al就是HDL的主要成分。这实际上就是说,HDL-C的降低是心肌梗死的最重要的预测因素,HDL-C每升高1毫克/分升,冠心病的危险即降低2%-3%。已有直接的证据显示,给不稳定冠脉综合征患者输注含载脂蛋白A和磷脂的合成HDL分子,可以迅速、显著地缩小冠脉粥样斑块的体积。这正是“柳暗花明又一村”,经历了长期以来一直以降低LDL-C为治疗首要靶点的岁月,人们又将迎来以提高HDL-C为治疗靶点的新时期。
  血脂异常的治疗:对高危人群实行强化降脂
  血脂异常的治疗并不是眉毛胡子一把抓,它要结合具体的病情,因人而异,实现个体化。当然,首要的目标是针对LDL-C的。不少国家都为此制定过相关指南,其中以美国国家胆固醇教育计划成人教育组第三次会议(NCEPATPⅢ)影响较大,它依据病人的心血管病危险程度,区分为高危(其中包括极高危)、中等高危、中等危险和低危人群。高危人群包括冠心病、糖尿病、症状性颈动脉病、腹主动脉瘤、周围动脉疾病或有2个以上心血管病危险因素、10年冠心病危险评分大于20%的患者:极高危人群指的是已有冠心病且合并多种危险因素,包括糖尿病、代谢综合征、急性冠脉综合征,或严重的控制不良的危险因素,如吸烟等患者:中等高危人群指有2个以上冠心病危险因素,10年冠心病危险评分为10%-20%。对于高危、中等高危人群,专家组的意见一致,认为应当给予强化降脂治疗。经过大量临床试验结果的启示,在2001年规定的基础上,美国2004年又重新公布了强化降脂时LDL-C的目标值:高危患者应降至100毫克/分升以下。中等高危患者也主张降至100毫克/分升。极高危患者LDL-C应降至70毫克/分升以下(国内专家认为这一目标是不切实际的,建议定为<80毫克/分升)。总的说,他汀类药物的治疗,应使LDL-C达到目标值或降低30%-40%。
  糖尿病早已被视为冠心病的等危症,70%的糖尿病患者均死于冠心病。研究证明,LDL-C每升高1毫克/分升,冠心病的危险即升高57%。前已提及,糖尿病患者血脂分布有其固有的特点,即HDL-C降低和甘油三酯升高,虽然LDL-C升高不明显或正常,但质量差,小而密的LDL-C和氧化型LDL-C增多。那么,糖尿病患者是否需要强化降脂呢?对一组没有心血管疾病、血脂正常的糖尿病患者所作他汀类药物的临床降脂试验结果表明,冠心病、脑卒中发病率分别降低了37%、48%,总死亡率下降了27%。并有研究提示,胆固醇较低的糖尿病患者心血管死亡的危险性反而高于胆固醇较高的非糖尿病患者。目前,美、欧及我国的指南都将糖尿病的LDL-C目标值定为<100毫克/分升,而对合并心血管疾病的糖尿病患者应<70毫克/分升。
(实习编辑:李杏)

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